02191035407
info@test.com
بلاگ
اخبار
گالری
نمونه کار
گواهینامه
فروشگاه
سامانه
درباره ما
اخبار
دپارتمان ها
خدمات
تماس با ما
ورود به حساب کاربری
فرم خدمات
فرم ثبتنام خدمات تخصصی آبی
فیلد های "
*
" اجباری هستند
1
مشخصات فردی
2
انتخاب خدمت
3
اطلاعات پزشکی
4
زمان و مکان
5
مدارک و تأیید
Name
این قسمت برای اهداف اعتبارسنجی است و باید بدون تغییر باقی بماند.
مشخصات فردی و تماس
اطلاعات را مطابق مدارک شناسایی وارد کنید.
نام و نام خانوادگی
*
کد ملی / شماره پاسپورت
*
برای دورههای بینالمللی، شماره پاسپورت را وارد کنید.
تاریخ تولد (شمسی)
*
به ترتیب سال/ماه/روز وارد کنید.
شماره موبایل
*
شماره قابل دسترس همراه با کد کشور، مانند +989121234567
آدرس ایمیل
معرف
اختیاری؛ نام شخص یا نهاد معرفیکننده.
انتخاب خدمت مورد نظر
یک یا چند دسته خدمت را انتخاب کنید؛ سپس خدمات مورد نظر هر دسته را علامت بزنید.
دستهبندی خدمت
*
دورهها و آموزشهای غواصی
آموزش و تمرینات شنا
سلامت و آبدرمانی
تورهای غواصی
میتوانید چند گزینه را همزمان انتخاب کنید.
دوره غواصی
*
غواصی مقدماتی (Open Water / One Star)
غواصی پیشرفته (Advanced / Two Stars)
غواصی حرفهای (Three Stars / Divemaster)
غواصی امداد و نجات (Rescue Diver)
غواصی جستجو (Search & Recovery)
غواصی شب (Night Diver)
غواصی اعماق (Deep Diver)
غواصی اسنورکلینگ (Snorkeling)
عکاسی و فیلمبرداری زیر آب (Underwater Photography)
غواصی صنعتی (Industrial Diving)
میتوانید چند گزینه را همزمان انتخاب کنید.
آموزش و تمرینات شنا
*
آموزش شنا (مقدماتی تا پیشرفته)
تمرینات حرفهای والیبال/راگبی روی آب
مربیگری نجات غریق
تمرینات تیم نجات غریق (کمربند و مانور)
ملوانی و قایقرانی
میتوانید چند گزینه را همزمان انتخاب کنید.
خدمت سلامت و آبدرمانی
*
آبدرمانی عمومی
فیزیوتراپی و تمرینات خصوصی تحت آب
آبدرمانی تخصصی (مثلاً برای ارتوپدی)
میتوانید چند گزینه را همزمان انتخاب کنید.
نوع تور
*
تور غواصی داخلی
تور غواصی بینالمللی
میتوانید چند گزینه را همزمان انتخاب کنید.
شرایط پزشکی و سوالات ایمنی
این اطلاعات برای بررسی اولیه ثبت میشود و جایگزین ارزیابی و تأیید پزشک نیست.
سابقه بیماری قلبی یا فشار خون
*
بله
خیر
سابقه مشکلات تنفسی (آسم یا برونشیت)
*
بله
خیر
عمل جراحی اخیر گوش میانی یا سینوس
*
بله
خیر
سابقه آسیبدیدگی ستون فقرات
*
بله
خیر
بارداری
*
دارم
ندارم
برای من کاربرد ندارد
توضیحات تکمیلی پزشکی
در صورت تمایل، توضیحات مرتبط را برای بررسی مسئول مرکز بنویسید.
محل برگزاری و زمان
تاریخ و مکان انتخابی پیشنهادی است؛ قطعی شدن آن پس از هماهنگی مرکز اعلام میشود.
محل برگزاری
*
انتخاب کنید
تهران — استخر البرز
تهران — مجموعه انقلاب
جزیره کیش
جزیره قشم
چابهار
بندرعباس
بوشهر
دبی (امارات)
ترکیه
تایلند
اندونزی (بالی)
مالزی
اروپا
آفریقای جنوبی
تاریخ مورد نظر شروع دوره یا تور (شمسی)
*
به ترتیب سال/ماه/روز وارد کنید.
بسته اقامت و سفر
*
انتخاب کنید
فقط کلاس
کلاس + هتل
کلاس + هتل + پرواز
مدارک و تأیید نهایی
تصاویر باید واضح و خوانا باشند.
تصویر کارت ملی / شناسنامه / پاسپورت
*
انواع فایل های مجاز : jpg, jpeg, png, pdf, حداکثر اندازه فایل: 5 MB.
یک فایل JPG، PNG یا PDF؛ حداکثر ۵ مگابایت.
عکس پرسنلی با پسزمینه روشن
*
انواع فایل های مجاز : jpg, jpeg, png, حداکثر اندازه فایل: 5 MB.
یک تصویر JPG یا PNG؛ حداکثر ۵ مگابایت.
مدارک طب کار (در صورت وجود)
انواع فایل های مجاز : jpg, jpeg, png, pdf, حداکثر اندازه فایل: 5 MB.
اختیاری؛ یک فایل JPG، PNG یا PDF؛ حداکثر ۵ مگابایت.
تأیید ایمنی و صحت اطلاعات
*
متن بالا را خواندم و تأیید میکنم.
صحت اطلاعات واردشده را تأیید میکنم و متعهد میشوم دستورالعملهای ایمنی اعلامشده از سوی مرکز و مربی را رعایت کنم. آگاه هستم ثبت این فرم به معنی تأیید پزشکی یا قطعی شدن رزرو نیست.
فهرست